Quels sont les objectifs du traitement …

Quels sont les objectifs du traitement ...

Quels sont les objectifs de traitement dans l’oesophagite par reflux?

J.E. Richter (Birmingham, Alabama)

Les objectifs du traitement de la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) sont les suivantes:

– soulager les symptômes du RGO;

– guérir et prévenir la récidive des lésions de la muqueuse (par exemple oesophagite);

– prévenir les complications de l’oesophagite à long terme, tels que les rétrécissements ulcérations, des saignements et métaplasie colonnaire.

Ces objectifs sont faciles à mettre en place, mais l’efficacité des thérapies et des données scientifiques soutenant la facilité d’obtention de ces objectifs diminuent à mesure que nous progressons de contrôler les symptômes à la prévention des complications. En outre, ces objectifs sont fixés sur un fond complexe – RGO est une affection chronique qui tend à croître et décroître en intensité et les rechutes sont fréquentes.

Soulagement des symptômes

Du point de vue du patient, le soulagement des symptômes est la raison la plus importante pour obtenir des soins médicaux. Heureusement, les thérapies médicales et chirurgicales actuellement disponibles devraient permettre que cela soit accompli chez tous les patients à la fois aiguë et à long terme. Chez les patients présentant des symptômes de reflux et sans oesophagite, c’est le seul objectif. Dans environ 20-30% des patients, cela peut être accompli par des changements de style de vie, les antiacides ou l’acide alginique [1], soit les deux derniers médicaments sont mieux que

placebo est controversée, néanmoins cela est assez petit point si les patients obtiennent un soulagement de leurs brûlures d’estomac. Il a été démontré prokinétiques médicaments (béthanéchol, métoclopramide, dompéridone et cisapride) pour produire un plus grand soulagement des symptômes par rapport au placebo dans les études contrôlées [2]. Cliniquement, ils sont efficaces, mais seulement légère à modérée de la maladie de reflux. La pierre angulaire du traitement médical du RGO est le H2 -bloquants. Tous sont également efficaces lorsqu’ils sont utilisés à des doses appropriées, habituellement avec un régime de deux fois par jour de dosage. Au total, 50 à 70% des patients symptomatiques ont une résolution complète ou partielle des symptômes avec H2 -bIockers [3]. Des doses plus élevées de H2 -bloquants améliorent légèrement sur ces résultats chez les patients présentant des symptômes plus graves. Cependant, je crois que le médicament de choix dans ces derniers patients sont les inhibiteurs de la pompe à protons. réponses symptomatiques avec omeprazole sont vus dans 60-95% des cas [3]. A la différence du H2 -bloquants où un soulagement partiel des symptômes est la règle, l’oméprazole habituellement soulage totalement tous les symptômes qui permettent aux patients de bénéficier de nombreux aliments précédemment interdits et le sommeil sans élévation de la tête. Pour obtenir cet objectif, certains patients peuvent avoir besoin de doses plus élevées de l’oméprazole dans la gamme de 40 à 80 mg par jour. le soulagement des symptômes à long terme est plus problématique. Les patients présentant des symptômes légers restent en rémission avec H2 -bloquants ou cisapride, b.i.d. habituellement donnée Ceux qui ont une maladie symptomatique sévère exigera l’oméprazole ou la chirurgie antireflux.

Guérison de l’œsophagite

Aujourd’hui, la plupart des cas de reflux oesophagite aiguë peuvent être guéris. Cependant, cela nécessite souvent la suppression de l’acide marqué pendant une période de temps prolongée. La clé pour le traitement et la guérison de l’oesophagite par reflux est le grade de l’oesophagite initial. Le plus grave du grade de l’oesophagite, la suppression de l’acide plus fort et plus la durée du traitement nécessaire pour guérir les lésions de la muqueuse.

Les antiacides, les acides alginiques et la plupart des médicaments de prokinétiques ont aucune fiabilité prévisible dans la guérison même oesophagite légère [1, 2]. Les données avec le cisapride est plus équivoque. Des études européennes montrent la guérison de l’œsophagite même sévère après 12 semaines de traitement, tandis que les études aux États-Unis montrent une efficacité minimale principalement dans le grade II œsophagite [2]. Commentaires récents de la littérature suggèrent que les taux de guérison avec H2 -bloqueurs dépassent rarement 60% après 12 semaines de traitement, même si élevée que des doses standard sont utilisées [3, 4]. Les taux de cicatrisation diffèrent considérablement dans les essais individuels et dépendent essentiellement du degré d’oesophagite avant le traitement. Savary grade I oesophagite est rapporté à guérir dans 75-90% des patients après la plupart des traitements tout en classe II guérit seulement à 40-50% des patients pendant le traitement avec H2 -bloquants [5]. L’oméprazole est devenu le médicament de choix pour le traitement de l’oesophagite sévère ou oesophagite insensible à H2 -bloquants [3]. Cinq essais bien conçus comparant oméprazole 20-60 mg / jour avec ranitidine 150 mg deux fois par jour pour le grade de guérison II-IV oesophagite, ont uniformément démontré des résultats significativement meilleurs pour les groupes oméprazole traités. Healing à 4 semaines dans les groupes oméprazole variait 67-85% contre 26-45% pour la ranitidine; la guérison à 8 semaines dans les groupes oméprazole variait 85-96% contre 40-66% pour la ranitidine. Cinq études de conception similaire ont évalué plus de 300 patients avec œsophagite insensible à H2 -bloquants et

uniformément constaté que l’oméprazole 40 mg / jour avec succès guérir près de 90% de ces patients dans les 12 semaines.

Il y a prise de conscience croissante que la plupart des patients avec œsophagite érosive guérie-ulcéreuse rechute dans les 6 à 9 mois après l’arrêt du traitement médicamenteux. Par conséquent, le traitement d’entretien est recommandé à l’unanimité, mais son efficacité n’a pas encore été prouvé de façon concluante. Des études récentes suggèrent que le cisapride 20 mg deux fois par jour peut être supérieur au placebo dans le maintien doux grade II oesophagite en rémission pendant jusqu’à 6 mois [6]. H2 -bloquants sont également susceptibles d’être efficaces pour légère à modérée de la maladie, mais exigent des dosages deux fois par jour pleins régimes. Les patients atteints d’œsophagite sévère nécessiteront un traitement d’entretien avec l’oméprazole. La plupart auront besoin de 20 mg / jour, certains peuvent être contrôlés sur 10 mg / jour, tandis qu’un plus petit groupe, il faudra au moins 40 mg / jour [7]. Thérapie de vacances (3-4 jours sur la semaine) ne semble pas être efficace.

Prévention des complications

Bien qu’il soit logique et physiologiquement sensible, peu de données sont disponibles montrant que la thérapie médicale agressive empêche le développement du RGO compliqué. De plus, beaucoup de nos patients ont bien établi maladie complexe au moment de la présentation, qui peut être au-delà de soulagement avec soit des traitements médicaux ou chirurgicaux.

un traitement médical agressif peut guérir les ulcères oesophagiens et prévenir les saignements récurrents [8]. Des études récentes dans notre laboratoire suggèrent que l’oméprazole peut résoudre de nombreux rétrécissements peptiques associés à oesophagite et de garder ces patients dysphagie gratuitement jusqu’à 6 mois [9]. Cependant, des études à long terme ne sont pas disponibles. L’oesophage de Barrett est plus problématique et la complication majeure qui devrait être évitée. Des études chez le chien indiquent que l’oesophagite sévère guérit souvent au développement d’une métaplasie de colonne. Cependant, l’oesophagite, dans ce modèle animal, guérit avec la persistance de la muqueuse squameuse si le reflux acide est nettement inhibée [10]. Cela prend en charge l’utilisation de la suppression de l’acide agressif chez les patients présentant une oesophagite sévère, soit une dose élevée H2 -bloquants ou oméprazole. Bien que les études formelles ne sont pas disponibles, l’expérience clinique de la plupart des gastroentérologues soutenir ces observations animales depuis l’oesophage de Barrett développe rarement de novo ou progresse après un contrôle efficace de l’oesophagite. Cela dit, il existe peu de données convaincantes que soit l’oméprazole ou la chirurgie produit prévisible régression de l’oesophage de Barrett, une fois qu’il est établi.

5. Koelz HR. Le traitement du reflux oesophagite avec H2 bloquants, les antiacides et les médicaments procinétiques. Une analyse des essais cliniques randomisés. Scand J Gastroenterol 1989; 24 (Suppl 156): 25-36.

7. Klinkenberg-Knol CE, Jansen JBMJ, tamers CBHW et al. L’utilisation de l’oméprazole dans la direction de l’oesophagite de reflux résistant à H2 des antagonistes des récepteurs. Scand J Gastroenterol 1989; 24: (Suppl 116): 88-96.

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