Le pulmonaire vascularites (ATS …

Le pulmonaire vascularites (ATS ...

Le vascularites pulmonaire

Les vascularites pulmonaires constituent un groupe hétérogène de troubles rares unifiés par la découverte histologique de l’inflammation et de la destruction de la paroi du vaisseau sanguin. Le diagnostic de ces troubles est exceptionnellement difficile, compte tenu de leur très variable présentation clinique, leur rareté relative, et le chevauchement des signes et symptômes de vascularite avec des entités beaucoup plus communes. Cependant, les progrès dans la gestion de la vascularite permettre un diagnostic précis, la stratification du risque chez le patient individuel, et la mise en œuvre fondées sur des preuves, des thérapies pharmacologiques efficaces. Cette revue clinique concise aborde le diagnostic et le traitement du patient avec vascularite pulmonaire et fournit un examen mise à jour de l’état du champ.

Les vascularites constituent un groupe hétérogène de troubles unifiés par la constatation histopathologique de «vasculite» ou l’inflammation et la nécrose de la paroi du vaisseau sanguin. Cliniquement, la vasculite pulmonaire peut présenter dans une variété de façons, y compris hémorragie alvéolaire, des nodules pulmonaires, les lésions de cavitation ou d’une maladie des voies aériennes en fonction à la fois du trouble sous-jacent spécifique et les manifestations particulières qui se développent chez le patient individuel. Les vascularites pulmonaires peuvent être organisées par la taille du navire principalement affectée (par exemple les petites, moyennes et grandes vascularite des vaisseaux), ainsi que par le mécanisme physiopathologique de la maladie (maladie complexe médiée par exemple pauci-immune ou immunitaire). En fin de compte, il est le petit vaisseau anticorps cytoplasmique anti-neutrophiles (ANCA) -Associated vascularites qui affectent le plus souvent les poumons, et par conséquent, ce sont les vascularites associées aux ANCA (AAV) de granulomatose avec polyangéite (GPA) (l’entité anciennement connue comme la granulomatose de Wegener), le syndrome de Churg-Strauss (CSS), la polyangéite microscopique (MPA), et idiopathique capillarite pulmonaire pauci-immune (IPIPC) qui sont l’objet principal de cet examen.

vascularite pulmonaire est rare. L’incidence de l’AAV est seulement 15-20 cas par million par an, ce qui se traduit par une prévalence de 90-300 cas par million (1 -4). GPA est plus commun que soit MPA ou CSS dans les populations européennes et nord-américaines, avec une incidence de 8-10 cas par million par an, mais les données en provenance du Japon et de la Chine suggèrent un taux relativement plus élevé de l’AMP et baisse du taux de GPA dans les populations asiatiques (5 à 9). CSS est encore moins fréquente, avec une incidence de 1-3 cas par million par an et une prévalence de 10-15 cas par million (3. 7. 10. 11). L’incidence accrue de vascularite chez les membres de la famille des patients touchés et ses associations avec HLA et d’autres gènes de réponse immunitaire suggère une composante génétique à la maladie (12). À long terme de suivi des patients inscrits dans le groupe européen Vascularite étude (EUVAS) les essais cliniques ont montré que les taux de survie à 1, 2 et 5 ans des patients atteints de AAV sont 88, 85, et 78%, respectivement, qui se traduit par un risque de mortalité de 2,6 par rapport à la population générale (13). Les facteurs de mauvais pronostic pour la survie à long terme comprennent l’âge avancé, les degrés d’activité de la maladie plus élevées, hémorragie alvéolaire, atteinte cardiaque, et protéinase-3 positivité.

Présentation clinique et diagnostic

La présentation clinique du patient avec vascularite est très variable et le diagnostic de vascularite est exceptionnellement difficile. Bien que l’American College of Rheumatology 1990 et 1994 critères Conférence Consensus Chapel Hill pour la classification de la vascularite ont été validées et largement acceptée, ils ne sont pas destinés à être utilisés comme critères de diagnostic et de mauvais résultats lorsqu’il est utilisé en tant que tel (14 -17). Le diagnostic de vascularite est un diagnostic clinique qui nécessite la prise en charge clinicien pour le patient d’intégrer cliniques, de laboratoire, de radiographie, et les données histopathologiques et faire une détermination que la prépondérance des données prend en charge ou ne supporte pas un diagnostic de vascularite. Par conséquent, il est important que le clinicien cette détermination se familiariser avec les caractéristiques cliniques communes de chacune des vascularites pulmonaires, ainsi que les considérations concurrentes de diagnostic (tableau 1).

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MANIFESTATIONS CLINIQUES DE PULMONAIRE Vasculite.

scénarios cliniques qui peuvent inciter à envisager des petits vascularite des navires, en particulier GPA ou MPA, comprennent (1 ) Hémorragie alvéolaire, (2 ) Trachéale ou sténose sous-glottique, (3 ) Des nodules ou des cavités (surtout une fois que la malignité et d’infection ont été exclus), pulmonaires (4 ) La glomérulonéphrite, (5 ) Maladies des voies respiratoires supérieures destructrice ou ulcérée, (6 ) Multinévrite, (7 ) Rétro-orbital de masse, et (8 ) Purpura palpable (18. 19). Examen des CSS peut également être motivée par le développement de l’asthme sévère ou réfractaire maturité d’apparition avec ou sans éosinophilie périphérique ou l’identification des infiltrats parenchymateux éosinophiles.

Granulomatose avec polyangéite (l’entité précédemment connu sous le nom de la granulomatose de Wegener) (20) affecte généralement les voies respiratoires supérieures, l’arbre trachéo-bronchique, et le parenchyme pulmonaire. l’implication des voies respiratoires supérieures est assez fréquent (gt; 85%) et présente comme les otites, la perte, de la sinusite, épistaxis, perforation septale, mastoïdite, ou la déformation « classique » de nez de selle entendre. L’appareil respiratoire inférieur est similaire impliqué dans la majorité des patients (gt; 80%) et sera souvent manifeste avec toux, dyspnée, gêne thoracique, hémoptysie, hémorragie alvéolaire, nodules pulmonaires, des cavités ou des infiltrats (Figure 1). maladie trachéo, bien que moins fréquente que la maladie du parenchyme, se produit encore dans 50-60% des patients. Les symptômes constitutionnels accompagnent ou précèdent l’apparition de la maladie fréquemment. organes cibles communs en dehors du poumon comprennent les reins, la peau, les yeux, les articulations, les muscles, le système nerveux et le coeur (21 -25).

Figure 1. (UNE ) Haute résolution tomodensitométrie (HRCT) démontrant des lésions multiples cavitaires pulmonaires chez un patient Granulomatose de Wegener (GPA). (B ) HRCT démontrant droite consolidation du lobe inférieur, nécrose et cavitation chez un patient avec GPA. A noter également le nodule dans le lobe inférieur gauche avec une traction sur le poumon environnant.

(A) à haute résolution tomodensitométrie (HRCT) démontrant des lésions multiples cavitaires pulmonaires chez un patient Granulomatose de Wegener (GPA) [Plus]

(A) à haute résolution tomodensitométrie (HRCT) démontrant des lésions multiples cavitaires pulmonaires chez un patient Granulomatose de Wegener (GPA). (B) HRCT démontrant droite consolidation du lobe inférieur, nécrose et cavitation chez un patient avec GPA. A noter également le nodule dans le lobe inférieur gauche avec une traction sur le poumon environnant. [Minimiser]

MPA est caractérisée par de profonds symptômes constitutionnels et glomérulonéphrite. L’atteinte pulmonaire est moins fréquente que dans GPA et CSS; Cependant, 10-30% des patients développeront une hémorragie alvéolaire diffuse, et en tant que telle, aura la vie en danger maladie pulmonaire (Figure 2) (26. 27). D’autres complications pulmonaires de l’AMP peuvent inclure des infiltrats radiographiques, les anévrismes de l’artère pulmonaire, les changements fibrotiques et les maladies des voies respiratoires.

Figure 2. haute résolution tomodensitométrie démontrant hétérogène, rez-de-verre bilatérale infiltrats suggestive d’une hémorragie alvéolaire diffuse.

Haute résolution tomodensitométrie démontrant hétérogène, rez-de-verre bilatérale infiltrats suggestive d’une hémorragie alvéolaire diffuse.

le syndrome de Churg-Strauss (CSS) est généralement caractérisé par la triade de l’asthme, éosinophilie et vascularite. Alternativement, CSS est décrit comme ayant trois phases progressives, à savoir, (1 ) Un «allergique / atopique« phase prodromique de l’asthme et la rhinosinusite, (2 ) Une phase éosinophiles dans lequel tissu inflammatoire riche en éosinophiles infiltrats se développer, et (3 ) Une phase vascularite qui présente des manifestations communes à AAV tels que purpura palpable ou multinévrite (28 -33). L’asthme chez les CSS précède généralement le début de la phase de vascularite (7-8 ans en moyenne) et est souvent sévère, nécessitant fréquemment des corticostéroïdes oraux. l’implication des voies respiratoires supérieures se produit dans 70-90% des patients et est généralement caractérisée par la rhinosinusite chronique, avec ou sans polypose nasale, manque souvent les caractéristiques destructives trouvés chez les patients avec GPA. imagerie thoracique montre des anomalies dans 70-90% des patients atteints de CSS, le plus souvent fragmentaires, hétérogènes, infiltrats bilatéraux migrateurs combinés avec des caractéristiques de la maladie des voies respiratoires (34). manifestations extrapulmonaires de CSS peuvent inclure des symptômes constitutionnels, multinévrite, des lésions cutanées, la glomérulonéphrite, et l’atteinte cardiaque. L’atteinte cardiaque est d’une importance particulière comme à peu près la moitié de la mortalité imputable au CSS est due à des complications cardiaques qui comprennent la cardiomyopathie, la myocardite, l’artérite coronarienne, les retards de conduction, et la mort subite.

Idiopathique capillarite pulmonaire pauci-immune (IPIPC) est un petit bâtiment isolé vascularite qui, par définition, est isolé dans les poumons et, par conséquent, présente une hémorragie alvéolaire diffuse comme sa manifestation clinique primaire (35. 36). Dans une série de 29 patients qui présentaient une hémorragie alvéolaire diffuse des cas, 8 de ces patients (28%) ont été trouvés à avoir IPIPC (35). Cliniquement, l’entité semble se comporter comme un «MPA pulmonaire limitée», et en tant que tels, les décisions concernant la gestion des IPIPC sont extrapolés à partir de l’expérience de l’AAV et les données.

Comme avec toutes les maladies complexes, l’évaluation du patient avec une suspicion de vascularite commence par une histoire complète et un examen physique pour identifier tous les signes et les symptômes potentiels que le patient peut être confronté et qui peuvent contribuer au diagnostic final. Concurrentes considérations diagnostiques comprennent souvent des maladies systémiques complexes, y compris les infections (ou complications après l’infection), une tumeur maligne, les réactions médicamenteuses et les maladies rhumatologiques primaires. L’examen des systèmes est extrêmement important, car les patients ne seront pas nécessairement tirer des connexions à des problèmes apparemment sans rapport. Les tests de laboratoire comprend généralement une numération formule sanguine complète, la fonction rénale, la fonction hépatique, l’analyse d’urine à l’examen des sédiments, électrocardiogramme, conjonctifs sérologies maladie du tissu conjonctif, et de l’anticorps anti-cytoplasmique neutrophiles test (ANCA).

ANCA sont autoanticorps spécifiques neutrophiles qui jouent un rôle essentiel dans la pathogenèse de vascularite associée aux ANCA. ANCA promouvoir la migration des neutrophiles vers et dégranulation dans la paroi de la cuve, ce qui entraîne la libération d’espèces réactives de l’oxygène, les protéases, et d’autres métabolites toxiques (37 -39). Des modèles animaux ont en outre démontré que ces anticorps sont capables de provoquer une maladie caractérisée par une glomérulonéphrite et la vascularite pulmonaire (40. 41). Cliniquement, les titres d’ANCA se sont avérés être en corrélation avec l’activité de la maladie (bien qu’une augmentation des titres d’ANCA est seul pas sensible ou spécifique pour prédire la rechute imminente) (42). À ce jour, trois modèles de coloration ANCA ont été caractérisés sur immunofluorescence indirecte: cytoplasmique, périnucléaire et atypique, désigné comme c-ANCA, p-ANCA, et un-ANCA, respectivement. c-ANCA sont associés à des autoanticorps spécifiques dirigés contre la protéinase-3 (PR3), et autoanticorps contre protéinase-3 peut être mesurée par un ELISA séparé. Les deux anticorps c-ANCA et PR-3 sont étroitement associés à GPA avec 85-90% de sensibilité et spécificité de 95% pour une maladie active généralisée (43. 44). Les patients souffrant d’une maladie limitée ou qui sont en rémission de la maladie peut encore être ANCA positif, mais à des taux significativement plus faibles (60 et 40%, respectivement) (45).

p-ANCA sont associés à l’AMP et CSS, mais sont moins spécifiques que c-ANCA, et on peut le voir dans un certain nombre d’autres maladies auto-immunes. Bien que les p-ANCA sont généralement associés à des auto-anticorps dirigés contre la myéloperoxydase, qui peuvent également être mesurés directement par des tests ELISA, ils ont également été associés à des auto-anticorps contre d’autres antigènes. p-ANCA / myéloperoxydase positivité a une sensibilité de 50-75% pour les MPA et 35-50% pour les CSS (46. 47). Ainsi, un test positif est utile, mais un test négatif n’exclut pas la maladie. En effet, la vasculite ANCA n’a pas besoin d’être associée à un ANCA positif chez un patient individuel.

Des études d’imagerie sont utiles à la fois dans le diagnostic de la vasculite et à caractériser complètement les manifestations de la maladie chez un patient donné. Les études d’imagerie sont guidées par les manifestations cliniques identifiées chez un patient et par les modèles établis de la participation des organes cibles spécifiques à une entité de maladie donnée. En tant que tel, la tomographie à haute résolution calculée (HRCT) de la poitrine, CT des sinus, et l’échocardiographie sont au cœur de l’évaluation de la plupart des patients atteints de vascularite pulmonaire. Des études d’imagerie supplémentaires sont dictées par le scénario clinique.

Le rôle de la bronchoscopie dans l’évaluation de la vascularite pulmonaire vise à (1 ) L’identification de l’hémorragie alvéolaire diffuse, (2 ) Le diagnostic des infections des voies respiratoires inférieures, et (3 ) L’évaluation des grandes voies aériennes pour des complications telles que la sténose ou lésions endobronchiques. biopsies transbronchiques fournissent rarement un diagnostic positif de vascularite pulmonaire que le tissu de diagnostic est rarement obtenue (48).

Bien que la présence d’une clinique, radiologique, et le profil sérologique convaincante peut être suffisante pour le diagnostic de vascularite, la preuve histopathologique de vascularite est souvent nécessaire pour confirmer un diagnostic présumé. La biopsie de la peau ou des sinus est relativement sûr et simple, mais elle est moins susceptible de donner un diagnostic définitif que la biopsie rénale plus invasive ou une biopsie pulmonaire chirurgicale (49). biopsie pulmonaire chirurgicale (vidéo assistée) est une procédure à haut rendement qui permet un diagnostic précis dans la majorité des cas. Une coordination étroite entre les fournisseurs est nécessaire pour veiller à ce que l’échantillon est traité pour obtenir autant d’informations que possible, y compris les coupes congelées pour les études d’immunofluorescence, des échantillons dans une solution saline pour la culture microbiologique, et les tissus fixés au formol pour l’histologie.

Bien que le diagnostic de vascularite pulmonaire reste difficile, l’identification et le diagnostic de vascularite pulmonaire sont essentiels à la prise en charge de ces patients. Même si les vascularites sont rares et hétérogènes, les investigateurs cliniques ont été en mesure d’effectuer de nombreux essais contrôlés bien conçus qui ont clairement avancé le champ. Appropriée la stratification et la mise en œuvre de la base de données probantes, les thérapies pharmacologiques efficaces combinées avec une approche globale, multidisciplinaire aux soins risque permet aux cliniciens qui prennent soin de ces patients afin d’optimiser réellement les résultats individuels.

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