Le rôle des antibiotiques dans Cutaneous …

Le rôle des antibiotiques dans Cutaneous ...

Le rôle des antibiotiques en chirurgie cutanée

Florae Skin

bactéries résidentes et transitoires peuplent la peau. Resident Florae se composent d’organismes sur la peau qui sont relativement stables dans le nombre et la composition. Ces bactéries varient selon les emplacements du corps et entre les individus. bactéries résidentes vivent sur la couche cornée et dans les couches les plus externes de l’épiderme. Transient florae se trouvent sur la surface de la peau, sont dérivées de sources exogènes, et varient considérablement.

Staphylocoques coagulase-négatifs, tels que Staphylococcus epidermidis, sont des organismes les plus courantes de la florae normale. Ces bactéries ne sont pas pathogènes courants dans les infections des plaies, mais elles ont été impliquées dans certains cas, de l’endocardite. Staphylococcus aureus, qui est coagulase positive est généralement pas parmi les flores de résident, mais il peut parfois être trouvée dans les plis et dans les narines (dans 20-40% des patients). Certaines affections cutanées telles que le psoriasis et la dermatite atopique (voir les images ci-dessous), et l’utilisation de rétinoïdes peuvent être associés à des numérations élevées de la peau S aureus. S aureus est fréquemment isolée dans les infections des plaies et provoque rarement une endocardite. viridans, Streptococcus est commun dans la cavité buccale, peut causer des infections de la plaie, et a été isolé en association avec endocardite.

La variété de bactéries résidentes dépend également de l’emplacement. La tête, le cou, et la partie supérieure du tronc ont des glandes sébacées plus; organismes par conséquent, plus lipophiles, tels que Propionibacterium espèces, se trouvent là-bas. Les zones exposées, comme le visage, le cou et les mains, ont des nombres totaux plus élevés de bactéries, y compris les bactéries plus transitoires tels que le groupe A de streptocoques. les plis, comme les aisselles et l’aine, peuvent être plus fortement colonisés avec des tiges gram-négatives, les bactéries corynéformes, et S aureus. Pseudomonas aeruginosa colonise fréquemment le canal auditif externe et peuvent provoquer une infection des plaies chirurgicales de l’oreille, ainsi que chondritis. muqueuse buccale et nasale abritent un certain nombre d’organismes différents, le plus en évidence S aureus. les streptocoques, les lactobacilles, les germes anaérobies et des corynébactéries. [1]

D’autres facteurs tels que le sexe, l’âge et la profession peuvent affecter les types de bactéries qui se trouvent normalement sur la peau. En outre, l’exposition aux savons, les désinfectants, les médicaments et la lumière ultraviolette peut modifier les types et le nombre de bactéries sur la peau. Le climat affecte flores bactérienne parce que la numération bactérienne accrue augmentation de la température et de l’humidité. Bien que la bonne préparation chirurgicale peut éliminer florae transitoire et peut réduire florae résident à un minimum, une stérilisation complète de la peau est impossible. Environ 20% des flores résidents restent dans les unités pilo-sébacé après lavage antiseptique. [2]

Prévention de l’endocardite infectieuse

endocardite infectieuse (IE) est relativement rare, mais elle est associée à une morbidité élevée et est potentiellement mortelle. endocardites infectieuses survient à la suite d’une cascade complexe d’événements. Turbulence du débit sanguin en raison d’une maladie cardiaque congénitale ou acquise peut résulter en la formation d’une endocardite thrombotique non bactérienne (CNET) à partir du dépôt de fibrine et de plaquettes sur une surface de dommages endothéliaux. Les bactéries introduites dans la circulation sanguine sont susceptibles d’adhérer à des protéines de la matrice extracellulaire et des dispositifs médicaux qui se recouvrent de la matrice de protéines après l’implantation. L’adhérence des bactéries induit ensuite la déposition supplémentaire de fibrine et de plaquettes sur la zone affectée, ce qui entraîne la formation d’une végétation et la prolifération des bactéries. [3]

Bien que la bactériémie peuvent être communes après de nombreuses procédures invasives, seul un nombre limité d’espèces de bactéries couramment causer endocardite. Streptocoques, staphylocoques, entérocoques et constituent la grande majorité des agents pathogènes infectieux endocardite. viridans, Streptococcus provoque au moins 50% des cas d’endocardite de la valve native. [4] viridans S fait partie de l’oral, de la peau, GI normale et flores des voies respiratoires.

bactériémie transitoire est commun avec la manipulation des dents et des tissus buccaux, mais les taux véritables ont beaucoup varié entre les études portant sur la fréquence de la bactériémie. bactériémies transitoires peuvent aussi résulter d’activités quotidiennes normales, comme le brossage des dents, la soie dentaire et la mastication des aliments. Ces activités de la vie quotidienne contribuent à une plus grande fréquence et la durée cumulée de bactériémie, d’une charge bactérienne qui est similaire à ceux induits par des interventions dentaires. Quel effet l’ampleur ou la durée de la bactériémie a est inconnue, mais il est supposé que la majorité des cas d’endocardite infectieuse causée par la flore buccale sont le résultat de bactériémie aléatoire due aux activités quotidiennes.

D’autres espèces sont moins souvent impliqués dans l’endocardite infectieuse. Entérocoques font partie de la flore normale du tractus gastro-intestinal et peut causer des infections des voies urinaires. Staphylocoques et streptocoques se trouvent sur la peau et peuvent causer une infection. Les nouveaux American Heart Association (AHA) recommandent une prophylaxie antibiotique contre uniquement pour prévenir l’endocardite infectieuse dans le cadre de GI ou procédures génito.

Les patients à plus haut risque à vie accru de développer une endocardite infectieuse sont ceux qui ont une valve cardiaque prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation cardiaque, antécédents d’endocardite infectieuse, une maladie cardiaque congénitale, ou une histoire de transplantation cardiaque avec le développement de valvulopathie . Les plus récentes lignes directrices de l’AHA affirment que la prophylaxie antibiotique pour les procédures dentaires est raisonnable au sein de cette population, bien que l’efficacité de cette pratique est inconnue. Les lignes directrices recommandent une prophylaxie antibiotique contre uniquement pour prévenir l’endocardite infectieuse pour les procédures de GI ou génito, même dans cette population à risque élevé.

Pour les procédures sur la peau infectée, les structures de la peau et des tissus musculo-squelettiques chez les patients présentant les conditions mentionnées ci-dessus, instituant un régime avec une pénicilline antistaphylococcique ou céphalosporines ou vancomycine ou clindamycine pour ceux qui sont allergiques ou les personnes soupçonnées d’avoir une souche résistante de staphylocoque. [3]

Peu de lignes directrices sont disponibles concernant l’utilisation des antibiotiques prophylactiques pour la prévention de l’endocardite infectieuse chez les patients subissant une chirurgie cutanée. L’AHA a publié une série de lignes directrices au cours des 50 dernières années en ce qui concerne l’administration d’antibiotiques pour prévenir l’endocardite infectieuse dans le cadre des soins dentaires, des voies génito-urinaires, ou des procédures des voies gastro-intestinales, comme discuté brièvement ci-dessus. Cependant, ces lignes directrices ont jamais abordé l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques spécifiques à la chirurgie cutanée en dehors d’une infection cutanée préexistante. En tant que tel, des recommandations ont été basées sur des données portant sur le risque associé à orale, GI, et les procédures génito et une approche de bon sens à la prévention basée sur les données disponibles concernant l’infection et bactériémie taux en chirurgie cutanée.

Une étude menée par Sabetta et Zitelli a révélé une incidence de 2,8% de bactériémie transitoire chez les patients subissant une intervention chirurgicale sur la peau érodée mais pas cliniquement infectés. [5] Trois autres études ont révélé des taux de bactériémie de 0,7 à 7%, mais la moyenne est d’environ 1,9% alors que les taux de bactériémie chez tous les patients dans les 4 études sont évaluées. [5, 6, 7, 8] Ce taux est comparable à celle déterminée chez les individus en bonne santé sans infection au cours des activités quotidiennes. [9] Wright et al, dans leur déclaration consultative 2008 concernant l’utilisation de la prophylaxie antibiotique en chirurgie dermatologique, a proposé que les antibiotiques sont utilisés dans la prévention de l’endocardite infectieuse pour toute procédure perforante impliquant la muqueuse buccale chez les patients à haut risque et à faible revenu et les patients à haut risque, si l’exécution d’une procédure de perforation sur la peau infectée. [dix]

Si la décision est prise de fournir une prophylaxie infectieuse endocardite, le choix du médicament doit être basée sur le site chirurgical et les restrictions de médication du patient. prophylaxie de l’endocardite est plus efficace lorsque les antimicrobiens sont périopératoire administrés à des doses qui donnent lieu à des concentrations d’antibiotiques adéquats dans le sérum pendant et après la procédure. L’antibiotique doit être administré 30-60 minutes avant la procédure, et il ne doit pas être poursuivie pendant une période prolongée après la procédure, afin de réduire la probabilité d’une résistance microbienne. À l’heure actuelle, l’AHA recommande une dose préopératoire unique. doses postopératoires peuvent être donnés jusqu’à 2 heures après la procédure, mais ils ne doivent être donnés si la dose préopératoire initiale a été, par inadvertance, pas pris.

Table. Recommandations pour Infection endocardite infectieuse et totale hématogène mixte Prophylaxie schémas [10] (Open Table dans une nouvelle fenêtre)

Histoire de l’hospitalisation avant la chirurgie [17]

Les bactéries peuvent être introduits dans une plaie au moment de la chirurgie, si une technique stérile est rompue, ou bien ils peuvent être introduits par voie aérienne des cellules desquamées de la peau, des gouttelettes d’eau sous forme d’aérosol ou de particules de poussière.

Une infection de la plaie peut être plus probable chez les patients qui ont S aureus la colonisation due à d’autres conditions cutanées ou chez les patients qui sont porteurs nasales S aureus. Résistant à la méthicilline S aureus (SARM), l’hôpital et la communauté acquise, a augmenté la prévalence. Des questions demeurent sur la façon d’obtenir les meilleurs transporteurs d’adresses de SARM dans le cadre de la chirurgie cutanée.

Un examen par Trautmann et al examinés 4 randomisés et 7 séquentielles études de cohorte ouverte qui ont évalué l’effet de l’application nasale de mupirocine sur le taux d’infections du site opératoire associés à S aureus, à la fois la méthicilline sensible et résistant à la méthicilline. Parmi les études évaluées, seulement 1 était une, étude en double aveugle randomisée qui a évalué les infections du site opératoire chez les patients cardiosurgical. Cette étude n’a pas montré de bénéfice pour le prétraitement avec mupirocin. Trois des 5 études qui ont porté sur les patients de chirurgie cardiaque a démontré une réduction significative des infections du site de sternotomie, même si elles étaient ouvertes des études de cohortes séquentielles avec la variabilité des schémas d’application. Aucune des recommandations claires pourraient être prises concernant S aureus. mais les auteurs ne recommandent la décolonisation pour les patients infectés par le SARM. [18]

Rao et al examiné l’utilisation de mupirocine et la chlorhexidine décolonisation chez les patients portant S aureus subissant une arthroplastie totale. Les transporteurs du groupe expérimental ont été chargés d’appliquer la mupirocine pommade aux deux narines et de se baigner avec de la chlorhexidine par jour pendant 5 jours avant la chirurgie. A 1 an de suivi, aucun des patients (0/636) dans le groupe expérimental connu infections du site opératoire, tandis que 12 des patients du groupe témoin avaient des infections du site avec S aureus (12/1330). Les auteurs suggèrent que la décolonisation préopératoire réduit les infections du site opératoire chez les patients subissant une arthroplastie totale. [19] Il est important, notez que même avec un protocole mupirocin de décontamination, les taux de clairance de la colonisation ne sont pas 100%. Un essai en double aveugle, contrôlée par placebo réalisée par Harbarth et al démontré l’éradication de SARM à seulement 44% chez le groupe de traitement. [20]

Une autre préoccupation est l’émergence de souches de S aureus résistant à certains des agents utilisés pour la décolonisation. La résistance à la mupirocine a été vu, bien que les taux restent relativement faibles. la résistance de bas niveau à la chlorhexidine a également été documentée. Un désinfectant de chlorhexidine contenant de l’alcool peut être plus efficace contre les souches résistantes. produits à base de triclosan sont également utiles, bien que la résistance de bas niveau a également été documentée avec ces agents. [21] Une culture nasale pré-opératoire et le traitement prophylactique des porteurs de S aureus à haut risque patients subissant une chirurgie cutanée peuvent être justifiées pour réduire les taux d’infection postopératoire, mais, à la connaissance des auteurs, cela n’a pas été étudiée.

Bien que le taux d’infection en chirurgie cutanée est faible et l’infection peut généralement être géré avec succès avec de bons résultats, dans certaines situations antibiotiques peuvent être prescrits préopératoire pour prévenir l’infection de la plaie. Les taux d’infection augmentent avec la longueur des procédures et à certains endroits du corps. Dixon et al a évalué les taux d’infection de la plaie chez les 2424 patients qui ont eu un traitement de 5091 lésions traitées avec le curetage, l’excision simple et fermeture, coin excision, et l’enlèvement avec greffe de peau ou volet réparations subséquentes. Ils ont noté les taux d’infection supérieur à 5% dans les procédures effectuées au-dessous des genoux, des résections de coin de la lèvre ou de l’oreille, des greffes de peau et des lésions dans l’aine. [22] Dans ces circonstances, les antibiotiques prophylactiques doivent être considérés. La décision de prescrire des antibiotiques prophylactiques devrait être fondée sur les facteurs de risque du patient, le type et l’emplacement de la chirurgie, et le risque que l’infection peut conduire à une morbidité importante chez ce patient spécifique.

Si l’infection bactérienne est présente au niveau du site chirurgical, ou même à un site distal, l’infection doit être traitée avant une procédure élective est effectuée. Distant voies respiratoires, des voies urinaires et les infections cutanées peuvent semer des plaies chirurgicales. Cela est probablement dû à une bactériémie transitoire infection à médiation qui colonise la plaie chirurgicale.

Idéalement, un antimicrobien prophylactique est administré par voie orale 1-2 heures avant l’intervention chirurgicale destinée à permettre la distribution tissulaire et l’incorporation dans le coagulum de la plaie. Une fois que le coagulum a formé dans la plaie, il est difficile pour l’antibiotique de pénétrer et d’agir efficacement contre les bactéries piégées. Dans certaines situations cliniques, la question des antibiotiques prophylactiques ne peut pas être traitée en préopératoire, mais le chirurgien peut craindre que le risque d’infection augmente. Les antibiotiques sont lancés immédiatement après la chirurgie et a continué pendant 3-7 jours. À la connaissance des auteurs, aucune étude fiable d’une durée optimale du traitement ou de l’efficacité de cette approche sont rapportés dans la littérature.

Plusieurs études ont examiné l’utilisation d’antibiotiques locaux pour prévenir l’infection de la plaie. Diverses formulations, y compris les poudres, onguents, des pâtes, des perles aux antibiotiques imprégnés, et les éponges de collagène, ont été utilisés dans différents contextes chirurgicaux dans l’espoir de faire baisser les taux d’infection, tout en réduisant le risque d’effets indésirables associés à des antibiotiques systémiques. [23]

L’utilisation d’antibiotiques intraincisional pendant une intervention chirurgicale pour prévenir l’infection a été étudiée. Griego et Zitelli a publié un rapport sur l’utilisation de nafcilline intraincisional pour prévenir l’infection de la plaie. Les patients subissant une intervention chirurgicale ou une chirurgie dermatologique Mohs ont reçu une solution de sodium de nafcilline dans la lidocaine tampon utilisé pour l’anesthésie locale. Les auteurs ont rapporté un taux de 0,2% de l’infection, comparativement à 2,5% chez les sujets témoins qui ont reçu lidocaïne tamponnée standard. L’avantage déclarée de l’nafcilline ajoutée est la réalisation immédiate des niveaux efficaces d’antibiotiques dans le tissu, avec une diminution de l’exposition systémique à l’antibiotique (entraînant ainsi moins de toxicité et peut-être une diminution de la résistance bactérienne). [24] Une étude de suivi utilisé clindamycine intraincisional comme une alternative pour les patients allergiques à la pénicilline et a démontré une efficacité similaire. [25]

Une autre étude a examiné l’utilisation topique de la poudre de céfazoline en 2165 patients au moment de la chirurgie pour prévenir les infections du site opératoire. Les taux d’infection du site opératoire par rapport au placebo étaient significatives (0,9% vs 4,3%, P lt; .001). Cependant, en comparaison avec la céfazoline systémique, on a constaté être inférieur lorsque la céfazoline systémique a été donnée avant l’opération (0,9% vs 0,2%, P lt; .05) Et non significativement différent quand céfazoline systémique a été donné après l’opération (0,9% vs 1,5%, P gt; .05). [26]

infections postopératoires peuvent survenir à la suite de la technique chirurgicale pauvres. Par exemple, un volet mal conçu ou une plaie fermée sous trop de tension peut conduire à une ischémie, ce qui peut augmenter le risque d’infection. De même, le matériel de suture excessive dans une plaie peut augmenter ce risque. formation d’un hématome post-opératoire et de tissus dévitalisés de cautérisation excessive lors de la chirurgie fournissent des environnements qui favorisent la croissance bactérienne.

Le rôle de la pommade en chirurgie cutanée est de faciliter la cicatrisation des plaies en maintenant la plaie humide et en augmentant l’élimination des débris. Par conséquent, toute pommade topique (par exemple, la vaseline, l’antibiotique topique) est suffisante pour un usage post-opératoire. Smack et al a démontré un taux à peu près égale entre les 922 patients randomisés en utilisant soit la bacitracine ou la vaseline blanche après des interventions chirurgicales, y compris la biopsie, electrodesiccation et curetage, l’excision, la chirurgie micrographique de Mohs, les greffes, les volets, et dermabrasion infection. Avantages pour l’utilisation de la vaseline est qu’il est peu coûteux et qu’il est moins susceptible de provoquer une dermatite de contact allergique et moins susceptibles de favoriser la résistance bactérienne aux antibiotiques. En outre, puisque la plupart des plaies d’excision sont censés être inoculé au moment de la chirurgie, peu d’avantage théorique est atteint si les antibiotiques topiques sont appliqués à une fermeture en couches. [27]

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